Girişimsel Kardiyoloji

Ayın Kompleks Koroner Vakası

Akut Koroner Sendromda Ağır Kalsifik Proksimal LAD lezyon yönetimi

Akut Koroner Sendromda Ağır Kalsifik Proksimal LAD lezyon yönetimi

Prof. Dr. Özgür Ulaş Özcan

Akut koroner sendrom, ağır kalsifik lezyonlarda optimal lezyon hazırlığının önemini değiştirmez

Klinik Sunum

76 yaşında kadın hasta, üç gündür giderek sıklaşan ve son atağı istirahatte gelen tipik göğüs ağrısıyla başvurdu. Özgeçmişinde uzun süredir hipertansiyon, yaklaşık 16 yıllık tip 2 diyabet, evre 3 kronik böbrek hastalığı (eGFR ~45 mL/dk/1,73 m²) ve hiperlipidemi vardı. Başvuruda hemodinamisi stabildi (Killip I). Yüksek duyarlıklı troponin hafif yüksekti ve seri ölçümlerde dinamik seyretti; tablo NSTE-AKS ile uyumluydu. Ağrısız dönemde çekilen EKG’de, proksimal LAD’nin kritik darlığını düşündüren Wellens paterni vardı (şekil 1).

İleri yaş, diyabet ve kronik böbrek hastalığının birlikteliği, yoğun koroner kalsifikasyon için tipik bir klinik zemindir. Kronik böbrek hastalığı nedeniyle toplam kontrast hacmi dikkatle sınırlandırıldı; (OCT çekimleri gerekli karar noktalarında sınırlı sayıda ve optimize edilmiş kontrast enjeksiyonlarıyla yapıldı, gereksiz anjiyografik çekimlerden kaçınıldı).

Hastaya başvuruda 300 mg asetilsalisilik asit ve tikagrelor 180 mg yükleme dozu verildi; parenteral antikoagülasyon intravenöz unfraksiyone heparin ile sağlandı.

Ağrısız dönemde çekilen başvuru EKG’si. V2–V3’te pozitif-negatif bifazik T dalgaları ve V4–V5’e uzanan derin T dalga inversiyonları (ok, V3); korunmuş R progresyonu ve belirgin ST elevasyonunun olmaması ile Wellens paterni.
Şekil 1. Ağrısız dönemde çekilen başvuru EKG’si. V2–V3’te pozitif-negatif bifazik T dalgaları ve V4–V5’e uzanan derin T dalga inversiyonları (ok, V3); korunmuş R progresyonu ve belirgin ST elevasyonunun olmaması ile Wellens paterni.

EKG’deki değişiklikler V4–V5’e doğru da uzandığından, yaygın prekordiyal T negatifliği yapabilen diğer durumlar (pulmoner emboli, apikal hipertrofik kardiyomiyopati, santral sinir sistemi kaynaklı T değişiklikleri) klinik ve ekokardiyografik olarak dışlandı.

Başvuru Koroner Anjiyografisi

Sağ femoral yoldan sol koroner sisteme girildi. Proksimal LAD’de, ağır kalsifik zeminde kritik bir darlık görüldü (şekil 2); distal akım korunmuştu (TIMI 3). Kontrast verilmeden çekilen görüntülerde bile damar boyunca kalsifik dansitelerin seçilebilmesi, lezyonun ileri hazırlık gerektireceğinin habercisiydi.

Başvuru koroner anjiyografisi. Proksimal LAD’de sıkı, kalsifik zeminli darlık (ok).
Şekil 2. Başvuru koroner anjiyografisi. Proksimal LAD’de sıkı, kalsifik zeminli darlık (ok).

İntrakoroner Görüntüleme (OCT)

Sağ femoral yoldan EBU-4 kılavuz kateter ile sol koroner sisteme girildi ve lezyon Sion Blue tel ile geçildi. İşlem boyunca intravenöz unfraksiyone heparinle aktive pıhtılaşma zamanı 250–300 saniye arasında tutuldu ve intrakoroner nitrogliserinle vazospazm dışlandı. Görüntüleme kateterinin lezyondan geçişini sağlamak amacıyla lezyonun proksimal ve distal bölgelerine 1,5 × 20 mm semi-kompliyan balonla predilatasyon yapıldı; ardından Corsair Pro XS mikrokateter yardımıyla kılavuz tel OCT teliyle değiştirildi ve görüntüleme alındı.

OCT’de proksimal LAD’de yer yer 360°’ye ulaşan konsantrik kalsifikasyon vardı (şekil 3); kalsifikasyon kalınlığı 0,9 mm, boyu ise 12 mm uzunluğundaydı. Belirgin intralüminal trombüs görülmedi. Bu bulgular lezyonun, stentin yeterince açılamayacağı yüksek riskli gruba girdiğini düşündürüyordu.

İşlem öncesi OCT. Proksimal LAD’de lümeni çepeçevre saran, ~360°’ye ulaşan konsantrik kalsifikasyon (ok); maksimum kalınlık 0,9 mm, uzunluk 12 mm. Keskin sınırlar ve arka kenarın seçilebilmesi kalsiyum lehinedir.
Şekil 3. İşlem öncesi OCT. Proksimal LAD’de lümeni çepeçevre saran, ~360°’ye ulaşan konsantrik kalsifikasyon (ok); maksimum kalınlık 0,9 mm, uzunluk 12 mm. Keskin sınırlar ve arka kenarın seçilebilmesi kalsiyum lehinedir.

Strateji Kararı: Neden Orbital Aterektomi?

OCT, kalsiyumun yaklaşık 360° çevresel uzandığını ve 0,9 mm’lik kalınlığıyla hem Fujino skorunda (4/4) hem de revize Sato skorunda (3/3) tüm kriterleri karşıladığını nesnel olarak ortaya koydu. Bu durum lezyonun konvansiyonel balonla yeterince genişlemeyeceği konusunda objektif veri sağlamış oldu. Bu olguda kalsiyum modifikasyonunun amacı lümen kazanımı sağlamak değil, kalsifik plağın kompliyansını artırarak optimal stent ekspansiyonuna uygun bir lezyon hazırlığı oluşturmaktı.

Lezyonun ostiyal-proksimal yerleşimi, yaygın çevresel kalsifikasyonu ve yüzeyel kalsiyum morfolojisi nedeniyle, operatör tarafından orbital aterektominin en etkili lezyon hazırlığını sağlayacağı değerlendirildi. Ağır kalsifik lezyonlarda önce yüksek basınçlı balonla zorlayıp damarı diseke ettikten sonra mecburen aterektomiye dönmek (bailout aterektomi), hem işlem süresini uzatır hem de komplikasyon riskini artırır. Bu nedenle güncel konsensüs belgeleri (SCAI ve EAPCI) ile PREPARE-CALC verileri ışığında, kalsiyum skorları tavan yapmış bu lezyonda vakit ve damar kaybetmemek için planlı (upfront) orbital aterektomi stratejisi benimsendi.

Girişim: Orbital Aterektomi ve OCT Rehberliğinde Stentleme

Kılavuz tel, orbital aterektomiye özgü 0,012″ ViperWire ile değiştirildi ve kalsiyum modifikasyonuna geçildi. İşlem kısa ve kontrollü geçişlerle yapıldı; her geçiş sonrası distal akım değerlendirildi. İşlem sırasında anlamlı yavaş akım, no-reflow veya ileti bozukluğu gelişmedi. Orbital aterektomi ve ardından yapılan balon dilatasyonu sonrasında alınan kontrol OCT’de, kalsifik plakta radyal kırık (fraktür) ve buna eşlik eden belirgin lümen kazancı görüldü (şekil 4).

(A) Orbital aterektomi crown’u lezyon içinde (fluoroskopi; ok). (B) Aterektomi ve balon dilatasyonu sonrası OCT — kalsiyum plağındaki radyal kırık/fraktür (ok) ve buna eşlik eden lümen kazancı.
Şekil 4. (A) Orbital aterektomi crown’u lezyon içinde (fluoroskopi; ok). (B) Aterektomi ve balon dilatasyonu sonrası OCT — kalsiyum plağındaki radyal kırık/fraktür (ok) ve buna eşlik eden lümen kazancı.

OCT eşliğinde distale 2,5 × 28 mm, proksimale 3,0 × 18 mm ilaç salınımlı stentler örtüşecek biçimde yerleştirildi. Stent sonrası tekrar OCT alındı ve distale 2,5 × 15 mm, proksimale 3,25 × 12 mm non-kompliyan balonlarla postdilatasyon yapıldı; başarılı açılma sağlandı ve komplikasyon izlenmedi.

Stent sonrası OCT. İyi apoze stent strutları; geniş, yuvarlak ve düzgün lümen (ok).
Şekil 5. Stent sonrası OCT. İyi apoze stent strutları; geniş, yuvarlak ve düzgün lümen (ok).

Final OCT’de stent strutlarının tüm segment boyunca iyi apoze olduğu görüldü (şekil 5); anlamlı rezidüel malapozisyon, intrastent trombüs veya tedavi gerektirecek kenar diseksiyonu izlenmedi.

Sonuç ve Takip

Post-dilatasyon sonrası final anjiyografide proksimal LAD’de rezidüel darlık izlenmedi ve distal akım TIMI 3 idi (şekil 6); komplikasyon gelişmedi. Hasta işlem sonrası komplikasyonsuz izlendi ve asetilsalisilik asit 100 mg/gün, tikagrelor 90 mg günde iki kez, yüksek yoğunluklu statin (atorvastatin 80 mg/gün), beta bloker, ACE inhibitörü ve antidiyabetik ilaçlar ile taburcu edildi; planlanan ikili antiplatelet tedavi süresi, iskemik ve kanama riski birlikte değerlendirilerek 12 ay olarak belirlendi. Altıncı ay klinik kontrolünde hasta anginasızdı ve yeni iskemik olay gelişmemişti.

Post-dilatasyon sonrası final anjiyografi. Stentli proksimal LAD geniş ve düzgün, TIMI 3 akım (ok).
Şekil 6. Post-dilatasyon sonrası final anjiyografi. Stentli proksimal LAD geniş ve düzgün, TIMI 3 akım (ok).

Tartışma

Wellens paterni lezyonun yerini düşündürür, morfolojisini göstermez

Wellens paterni, kritik proksimal LAD obstrüksiyonunu düşündüren elektrokardiyografik bir fenotiptir; ancak sorumlu lezyonun plak kompozisyonu, kalsiyum yükü veya mekanik davranışı hakkında bilgi vermez. Bu nedenle, özellikle ağır kalsifikasyon düşünülen olgularda intrakoroner görüntüleme tedavi stratejisini değiştirebilir. Nitekim bu olguda da Wellens paternini yaratan substrat, doğrudan stentlemeye uygun olmayan ağır ve konsantrik bir kalsifikasyondu.

Akut koroner sendromda kalsiyum modifikasyonundan neden çekinilmemeli?

Akut koroner sendromda aterektomiden kaçınılmasının temel nedeni distal embolizasyon ve no-reflow endişesidir. Bununla birlikte, trombüs yükünün düşük olduğu, distal akımın korunduğu ve intrakoroner görüntülemeyle baskın patolojinin ağır kalsifikasyon olduğu doğrulanan seçilmiş olgularda, deneyimli operatörlerce uygun kalsiyum modifikasyon stratejileri güvenle uygulanabilir. Buradaki amaç ağır kalsifik lezyonu yeterince hazırlayarak optimal stent ekspansiyonunu sağlamaktır. Nitekim işlem öncesi OCT çalışmalarında, akut koroner sendromla başvuran hastalarda OCT ile tanımlanan sorumlu lezyonların yaklaşık %13’ünde kalsifik plak saptanmıştır.

OCT’nin rolü ve ECLIPSE ışığında dengeli bir bakış

OCT bu olguda üç işi birden yaptı: substratı ayırt etti, riski nesnel biçimde ortaya koydu (Fujino 4/4) ve işlemi optimize etti (fraktürü gösterdi, stent açılımını doğruladı). Büyük randomize ECLIPSE çalışması, orbital aterektominin rutin kullanımının balon hazırlığına belirgin üstünlük sağlamadığını göstermiştir; buradan çıkan mesaj “aterektomi gereksizdir” değil, cihaz seçiminin lezyon morfolojisine ve görüntülemeye göre yapılması gerektiğidir. Küçük profilli balonla geçilebilmesine karşın OCT’de kalın, uzun ve yaklaşık 360° çevresel kalsiyum gösteren ve konvansiyonel balon hazırlığıyla optimal ekspansiyon sağlanmasının güç olacağı düşünülen bu tür lezyonlarda aterektomi halen önemli bir seçenektir.

Öne Çıkan Mesajlar

  • Wellens paterni proksimal LAD kritik darlığını düşündürür, ancak lezyon morfolojisini göstermez.
  • Ağır kalsifik lezyonlarda intrakoroner görüntüleme tedavi stratejisini belirleyebilir.
  • Optimal stent ekspansiyonu için lezyon hazırlığı kritik önemdedir.

Kaynaklar

  1. de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery. Am Heart J. 1982;103(4 Pt 2):730–736.
  2. Barbato E, Gallinoro E, Abdel-Wahab M, et al. Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement. Eur Heart J. 2023;44(41):4340–4356.
  3. Riley RF, Patel MP, Abbott JD, et al. SCAI expert consensus statement on the management of calcified coronary lesions. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2024;3(2):101259.
  4. Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, et al. A new OCT-based calcium scoring system to predict stent underexpansion. EuroIntervention. 2018;13(18):e2182–e2189.
  5. Sato T, Matsumura M, Yamamoto K, et al. A revised OCT-derived calcium score to predict stent underexpansion in severely calcified lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(5):622–633.
  6. Chambers JW, Feldman RL, Himmelstein SI, et al. Pivotal trial of the orbital atherectomy system (ORBIT II). JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(5):510–518.
  7. Kirtane AJ, Généreux P, Lewis B, et al. Orbital atherectomy versus balloon angioplasty before DES implantation in severely calcified lesions (ECLIPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2025;405(10486):1240–1251.
  8. Sugiyama T, Yamamoto E, Fracassi F, et al. Calcified plaques in patients with acute coronary syndromes. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(6):531–540.
  9. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
  10. Abdel-Wahab M, Toelg R, Byrne RA, et al. High-speed rotational atherectomy versus modified balloons prior to drug-eluting stent implantation in severely calcified coronary lesions (PREPARE-CALC). Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(10):e007415.