Side Branch Additional Treatment for Coronary Bifurcation Lesion Revascularization: Insights From the KISS Randomized Trial
Yorumlayan: Prof. Dr. Ali Elitok
KISS (Keep Bifurcation Single Stenting Simple) çalışması, sol ana koroner arter dışındaki (non-left main) bifurkasyon lezyonlarının tedavisinde yan dala (SB) yönelik yaklaşımları karşılaştıran çok merkezli ve uluslararası bir araştırmadır.
Çalışmanın temel amacı, ana dal stentlemesi ve proksimal optimizasyon tekniği (POT) uygulandıktan sonra, yan dala girişim yapılmayan (No-SBI) konservatif stratejinin, periprosedürel olaylar (işlem sırasında veya hemen sonrasında gelişen komplikasyonlar) açısından yan dala girişim (SBI) stratejisine göre non-inferior olup olmadığını belirlemektir. Araştırma özellikle işlem sonrası görülen miyokard enfarktüsü (MI) ve miyokardiyal hasar üzerine odaklanmıştır
Çalışma Dizaynı
Çalışma, 6 ülkede (Fransa, İtalya, İspanya, Birleşik Krallık, Portekiz ve İsviçre) 20 merkezde yürütülmüştür. LMCA dışındaki koroner bifurkasyon lezyonlarının tedavisinde ana damar stentlemesinden sonra SBI dışı bir stratejinin eşdeğerliğini göstermeyi amaçlayan randomize (1:1), prospektif, açık etiketli bir çalışmaydı. Devam eden iskemi belirtileri olan STEMI hastaları hariç, koroner revaskülarizasyon gerektiren koroner arter hastalığı (KAH) olan hastalar calışmaya alındı.
Başlıca dahil edilme kriterleri şunlardı: Ana damarda stentleme gerektiren de novo anlamlı LMCA dışı koroner bifurkasyon (anjiyografik koroner stenoz %70 ve/veya anlamlı hemodinamik bozulma ile koroner stenoz [fraksiyonel akış rezervi ≤0,8]); yan dal çapı ≥2,25 mm ve potansiyel stent implantasyonu ile uyumluluk; ve ana damarda POT sonrası devam eden iskemiye bağlı olarak SB tıkanıklığının veya SB yavaş akımının olmaması (ya akut göğüs ağrısı ya da dinamik ST segment değişiklikleri)
Başlıca dışlama kriterleri şunlardı: LMCA lezyonu; planlı çift stentleme gerektiren koroner bifurkasyonu; MB stentlemesi yapılmayan Medina tip 0,0,1 bifurkasyonu; hedef damarın kronik total oklüzyonu; SB TIMI akım derecesi <III; randomizasyondan önce SB predilatasyonu; ST segment yükselmesi olan MI veya kardiyojenik şok ve Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%20 olan hastalar
Çalışmaya 616 hasta dahil edildi. No-SBI grubunda 303 hasta, SBI grubunda 313 hasta bulunmaktaydı. Tüm hastalara ana dal stentleme ve POT işlemi uygulandı. Çalışmada resolute onyx marka stent kullanıldı. No-SBI grubunda sadece 6 hastada (%2) yan dala girişim gerekti. %98 hastada girişime gerek kalmadı. SBI grubunda % 57 hastaya yan dal balon dilatasyon, % 43 hastaya ise kissing balon dilatasyon uygulandı. Her iki gruptaki hastaların demografik özellikleri ve medikasyonu benzerdi. Sadece geçirilmiş perkütan koroner girişim ve geçirilmiş MI tanısı olan hastalar SBI grubunda daha fazlaydı. İşlem özellikleri açısından her iki grup benzerdi. Sadece yan dal uzunluğu açısından istatistiksel bir fark vardı. Yan dal lezyon uzunluğu no-SBI grubunda ortalama 3.8 mm, SBI grubunda ise 4.8 mm idi. Yan dal darlık oranı no-SBI grubunda ortalama % 26, SBI grubunda ise % 33. Burada dikkat edilmesi gereken önemli nokta çalışmaya basit koroner bifurkasyon lezyonları olan hastalaralınmıştır.
Sonuç:
Toplam işlem süresi, X-ray dozu ve kullanılan kontrast miktarı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde No-SBI grubunda daha azdı. No-SBI grubunda yan dal diseksiyonu görülmedi. SBI grubunda ise 9 hastada yan dal diseksiyonu (%2.9) görüldü. Taburculukta veya 48. saatte periprosedürel MI ve miyokardiyal hasar açısından bakıldığında no-SBI grubunda 11 hastada (%4.1), SBI grubunda ise 16 hastada (%5.7) görüldü. İstatistiksel olarak non-inferority açısından p < 0.001 idi. Müdahalesiz strateji daha hızlı ve güvenli, aynı zamanda periprosedürel MI ve miyokardiyal hasar açısından girişim yapılmasına göre non-inferior bulunmuştur. 1 yıllık klinik takip sonuçları hedef lezyon başarısızlığı, stent trombozu ve tüm nedenlere bağlı ölüm açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktur. Angina iyileşmesi no-SBI grubunda % 99 oranında, SBI grubunda ise %93.7 oranında istatistiksel olarak farklı (p= 0.04) bulunmuştur.
SBI alt grup analizinde yan dal balonlaması yapılan hasta grubunda periprosedürel MI ve miyokardiyal hasar %3.4, kissing balon yapılan hasta grubunda ise % 8.9 bulunmuştur. SBI stratejisi içinde basit olan yöntem periprosedürel MI ve miyokardiyal hasar açısından daha düşük orana sahiptir. İstatistiksel olarak non-inferority açısından p < 0.001 idi.
Özetle bu çalışmaya göre basit koroner bifurkasyon lezyonlarında yan dal girişiminin yapılmadığı konservatif yaklaşım ile işleme bağlı komplikasyon oranı azdır. Konservatif yaklaşım periprosedural MI ve miyokardiyal hasar oluşumu açısından sistematik yan dal girişimine göre noninferior bulunmuştur.