Yapısal Kalp Hastalıkları

Ayın Yapısal Kalp Hastalığı Vakası

TAVİ'de nadir bir komplikasyon olan infolding ve basamaklı tedavi stratejisi.

TAVİ'de Nadir Bir Komplikasyon ve Tedavi Stratejisi: İnfolding

Dr. Halil FEDAİ, Dr. Zülkif TANRIVERDİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye

Giriş

Transkateter aort kapak implantasyonunda (TAVİ) protez kapağın içeri doğru katlanması (infolding), self-expandable kapaklarda, özellikle Medtronic kapak ailesinde nadir görülen ancak ciddi sonuçlar doğurabilen bir komplikasyondur. Kapak çerçevesinin longitudinal eksende kendi üzerine katlanması ile oluşur ve floroskopide üst üste binen çerçeve hücreleri ya da vertikal çizgiler olarak izlenir.

Büyük kapaklar (29 mm ve 34 mm), implantasyon sırasında tekrarlayan geri toplama (re-sheathing), ciddi/asimetrik kalsifikasyon, eliptik anulus, yetersiz pre-dilatasyon, kapağın uygun yüklenmemiş olması, periferik arterlerde ciddi tortiyozite ve biküspid aort kapak başlıca risk faktörleridir. İnfolding ciddi paravalvüler kaçak, artmış rezidüel gradiyent, inme ve hemodinamik kollapsa neden olabileceğinden hızlı tanı ve tedavi kritik önem taşır.

Olgu

Semptomatik ciddi aort darlığı nedeniyle 73 yaşında erkek hastaya TAVİ planlandı. İşlem öncesi tomografide periferik arterlerde ciddi kalsifikasyon, iliyak arterde ciddi darlık ve 82.2 mm anulus perimetresi saptandı. Hastaya 34 mm Evolut Pro+ kapak implantasyonu planlandı ve işlem öncesinde 8.0 mm periferik balon ile periferik anjiyoplasti uygulandı.

TAVİ işleminde 23 mm Z-MED pre-dilatasyon balonu ile balon valvüloplasti yapıldı. Ardından 34 mm Evolut Pro+ kapağın implantasyonuna geçildi. Kontrol görüntülerinde kapağın derin yerleşimli olması nedeniyle kapak geri toplandı ve yeniden pozisyonlandırıldı. İkinci teşebbüste kapak başarıyla implante edildi.

Seri floroskopik görüntülerde kapağın orta kısmında dikey çizgi şeklinde infolding olduğu saptandı. Hemodinamisi stabil olan hastaya önce 23 mm, ardından 25 mm Z-MED balon ile kademeli post-dilatasyon uygulandı. Kontrol floroskopide infoldingin gerilediği görüldü; aortografide paravalvüler veya santral yetmezlik saptanmadı. Sol ventrikül ve aort basınç kayıtlarında gradiyent izlenmedi. Altıncı ay kontrol ekokardiyografisinde kapak hemodinamik fonksiyonlarının iyi olduğu ve PVL bulunmadığı görüldü.

Infoldingi gosteren kapakta vertikal cizgilenmeler ve ust uste binen cerceve hucreleri
Şekil 1. İnfoldingi gösteren kapakta vertikal çizgilenmeler ve üst üste binen çerçeve hücreleri (kırmızı ok); kapağın enine çapında azalma (mavi çizgi).

Tartışma ve Sonuç

Self-expandable kapaklarda stent çerçevenin kendi içine doğru katlanması olarak tanımlanan infolding oldukça nadir bir komplikasyondur. Gerçek sıklığı net olmamakla birlikte literatürde %1.5-3.2 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Floroskopide stent çerçevesinin içe doğru kıvrıldığını gösteren 1 veya 2 vertikal çizgi, üst üste binen çerçeve hücreleri ve kapağın enine çapında azalma ile tanınabilir.

En önemli risk faktörleri kapağın uygun yüklenmemiş olması, implantasyon sırasında tekrarlayan re-sheathing ve büyük boy kapak kullanımıdır. Ciddi/asimetrik kalsifikasyon, eliptik anulus, yetersiz pre-dilatasyon, periferik arterlerde ciddi tortiyozite ve biküspid aort kapak da riski artırır.

Komplikasyonu önlemede ilk adım, implantasyon öncesinde kapağın floroskopi altında 360 derece döndürülerek uygun yüklenip yüklenmediğinin kontrol edilmesidir. Kapağın tam serbestleştirilmesinden önce fark edilen infoldingde en güvenli yaklaşım kapağın toplanıp çıkarılması ve yeni kapak yüklenmesidir. Kapak tamamen serbestleştikten sonra saptanan infoldingde ise ilk kurtarıcı girişim kademeli post-dilatasyondur.

Post-dilatasyon oncesi ve sonrasi stent cercevesinin gorunumu
Şekil 2. Ciddi derecede içe doğru kıvrılmış ve hücrelerin yeterince açığa çıkmadığı kapak (A); 23 ve ardından 25 mm balonla dilatasyon (B); dilatasyon sonrası stent çerçevesinin tamamen genişlemesi ve enine çapta artış (C).

Öne Çıkan Mesajlar

  • Kapak yerleştirilmeden önce floroskopi altında 360 derece döndürülerek uygun yüklenme kontrol edilmelidir.
  • Zorlu anatomilerde ve ciddi kalsifikasyon varlığında uygun kapak seçimi yapılmalı, aşırı oversizingden kaçınılmalı ve pre-dilatasyon değerlendirilmelidir.
  • Re-sheathing sonrası kapak infolding açısından farklı projeksiyonlarda dikkatle incelenmelidir.
  • Kapak serbestleşmeden önce infolding fark edilirse kapak toplanıp çıkarılmalı; serbestleştikten sonra fark edilirse ilk tedavi basamaklı post-dilatasyon olmalıdır.
  • Post-dilatasyona rağmen ciddi infolding veya orta-ciddi PVL devam ederse balon-expandable kapak ile valve-in-valve ya da cerrahi seçenekleri düşünülmelidir.

Kaynaklar

  1. Musallam A, Rogers T, Ben-Dor I, et al. Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve-Frame Infolding: A Case Series with a Warning Message. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(6):789-790.
  2. Shah R, Bolaji O, Bahar Y, et al. Strategic Management of Valve Infolding in Evolut TAVR Procedures: Enhancing Outcomes and Ensuring Patient Safety. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2024;3(12):102394.
  3. Polamuri P, Nirmal K, Anoop A. Images in Cardiology: Valve Infolding. Indian Journal of Clinical Cardiology. 2025;6(1):77-81.
  4. Ancona MB, Beneduce A, Romano V, et al. Self-expanding transcatheter aortic valve infolding: Current evidence, diagnosis, and management. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98(2):E299-E305.
  5. Medda M, Casilli F, Bande M, et al. First Case Report of a Severe Stent Frame Infolding of a Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve in a Complex Patient with Calcific Bicuspid Aortic Valve Stenosis. Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(9):1189-1190.
  6. Veulemans V, Piuhola J, Niemelä M, et al. Incidence and Risk Assessment of Infolding Using Self-Expandable Devices in TAVR. Struct Heart. 2022;6(1):100008.